失敗を分類していくと41のパターンに集約できると言う。我々が犯しがちな日常生活の失敗も、そのいずれかに当てはまるはずだと説く。こうした失敗を招くのは、ポツポツと発生する似たような小さなミスの連鎖であり、それを看過した体制にあると指摘。ミスには装置の「疲労破壊」「腐食」など、エンジニアが関わる技術的なものが多いが、「コミュニケーション不足」「倫理問題」などの組織的原因もあるとして、それぞれ実例を挙げる。
例えば2000年に起きたコンコルド墜落事件のケースなら、「別の普通旅客機の金属片落下」「それによるコンコルドのパンク」「タイヤ破片による燃料タンクの損傷」などと、因果関係をシナリオ形式で整理してから解析を行う。企業経営者に対しては、文書化できない暗黙知を持つ人材の安易な入れ替えが失敗の一因になり得ると警鐘を鳴らす。
(日経ビジネス 2006/02/13 Copyright©2001 日経BP企画..All rights reserved.)
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「ジュースの空き缶で転んだ事故」から、
「地下鉄サリン」「タイタニック号の沈没」のような大きな事故まで、
一つ一つが実に詳細に解説されています。
事故分析として難しい理論もあるのですが、
図解が多用されているので、原因をイメージで捉えやすく、
誤解されないような配慮もみられます。
(ここにも「失敗学」が活かされています)
また、私は良く参考文献を見て書籍を購入することがあるのですが、
誤って別の書を購入したり、書店で探すのに手こずることがあります。
本書でも、巻末に参考文献として書籍を紹介しているのですが、
一冊ずつコメントと書籍の写真が添えられています。
なるほど、これなら誤って購入しないし、書店で探しやすいです。
(ここにも「失敗学」が活かされています)
それにしても・・・・・
よもや、「ジュースの缶で転んだ事故」と「コンコルドの墜落」が、
同じ原因から引き起こされた事故だとは・・・
この詳細は、本書をご覧あれ!
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