失敗事例の詳細を掲載しているので、
後は、情報の裏を取れば、検討できるとこがよい。
原因は、自分で探るものであって、人に教えてもらうものではない。
一番興味を持ったのが、航空機の事例だ。
1995年12月20日アメリカン航空965便。乗客155人。
1 出発が2時間遅れ夜間の運行。:目視が困難。
2 カリVORからロソVORへの変更
3 Rだけ入力したらロメオVORとシステムが判定(マニュアルにはRを入れればROZOになると書いてある:使用頻度が高い方が選ばれるということで、11ヶ月前に不合理性に気がつく)
4 方向が変更。
5 自動運行を停止
6 対地接近警報装置が赤色灯店灯、音声による警告メッセージ。パニック
7 機種上げ。
8 スポイラー展開済みのため、エンジン出力をあげても揚力が足りない。
9 カリVORのレーダが故障していたので、経路を外れたことを管制が分からなかった。
責任:アメリカン75、装置8、ソフト17.
これだけ情報があれば、技術者ならいろいろ課題解決を組み立てられる。
事故があっても、情報がないのが一番困る。
これだけ情報があれば、多重の対策が提案できる。
ps.
もんじゅ
チェルノブイリ
の事例もあり。